ご注意

このフォームでの予約は、本日より4週間以降に受診を希望される方のみに限らせていただきます。
早めの受診を希望される方は、お手数ですが、お電話でご予約いただきますようお願いいたします。

申込書

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氏名*
フリガナ* (全角カタカナ)
性別* 男性 女性
生年月日* 明治 大正 昭和 平成
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お持ちの保険証をご確認の上、チェックを入れていただき、必要事項を入力してください。
保険証の種類* 健康保険組合  協会けんぽ  国民健康保険  その他
組合名*
会社名
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電話番号 - -
記号(社保の場合) 番号
希望するコースにチェックを入れてください。(胃の検査のある方はどちらかを必ず選択してください)
生活習慣病予防健診 協会けんぽ(生活習慣病予防健診)
一般健診 一般+付加健診 ※いずれか選択( 胃カメラ 胃透視)
健診のコース
コース別案内表
健康ドック
半日ドック 1日ドック 1泊2日ドック 2泊3日ドック
4泊5日ドック いずれか選択( 胃カメラ 胃透視 )
脳ドック
脳ドック  脳検診
オプション検査
※複数回答可
オプション検査

女性科健診

乳房視触診 子宮細胞診 マンモグラフィ1方向
マンモグラフィ2方向 甲状腺超音波 乳房超音波

その他オプション検査

胸部CT検査 骨測定 メタボリック

※上記以外のオプション検査をご希望の方はお電話または下記欄でお問い合わせ下さい。

健診希望日 第一希望日
第二希望日
その他のお問い合わせ ご希望のオプション検査、ご質問等、ご自由に書き込みしてください。
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当施設の個人情報保護方針(プライバシー・ポリシー)をご一読いただき、
ご同意の上、送信お願い申し上げます。
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お申し込みのご注意

  • 健康保険組合の方は、必ず所属の組合へご連絡ください。
  • 協会けんぽ生活習慣予防健診は、予約日確定後に必ず専用の申込書で全国健康保険協会石川支部にお申し込みをお願いします。
  • 小松市国民健康保険に加入されている方で、人間ドックをご希望される場合は、小松市役所保険年金課へのお申し込みが必要です。
  • 後日、当センターより受診決定日をご入力いただいたメールアドレスへ返信いたします。

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